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麻风病例个案报告卡

来源:bt365如何设置串_bt365用什么浏览器_bt365真假 日期:2015-02-15 人气:  加入收藏 评论:我要评论()

 

麻风病例个案报告卡

 

**病例编号:□□□□□□-□□□□      登记病例: 新发    复发    □迁入    □重访

登 记 号:               **报告单位:                            

一、一般情况

**患者姓名:          (家长姓名:          

**证件类型:身份证 军官证 护照 其他    *证件号码:                  

**性别:   □        **出生日期:        

**民族:□汉族  □回族  □藏族  □苗族  □彝族   □壮族  □其他    

**职业:□幼托儿童  □散居儿童  □学生   □教师   □保育员及保姆 □餐饮食品业 □商业服务

    □医务人员  □个体    □技术人员 □工人   □民工     □农民□□  □牧民

    □渔(船)民 □海员及长途驾驶员    □干部职员 □离退人员   □家务及待业 □不详   □其他

**文化程度:□大学及以上 □高中  □初中  □小学  □文盲  □学龄前儿童  □不详

**婚姻:  □未婚    □已婚  □丧偶  □离婚  □其他

籍贯:                               县(区)

**户口地址:                           县(区)

              乡(镇、街道)                (门牌号) 邮编:      

**现住地址:                            县(区)

              乡(镇、街道)                (门牌号) 邮编:      

**病例属于:□本县区  □本市其他县  □本省其他地市 □外省   □港澳台  □外籍

手机号:           工作(学习)单位:                                

二、发现情况

**发病日期:        日  **初诊日期:        日  **确诊日期:        

**发现方式:□自报    □皮肤科就诊 □报病    □接触者检查  □疫点调查   □团体检查

      □线索调查  □普查    □愈后随访  □其他方式

**确诊单位性质:□基层医疗单位  □综合医院皮肤科  □综合医院其他科  □其他单位

        □麻防业务负责单位 (*具体为:□皮肤病防治机构  □疾病预防控制中心  □麻风病院村

           □地方病、慢性病、寄生虫病防治机构    □综合性医疗机构   □其他)

**确诊单位名称:                             确诊医师:            

复发病例填写:    *   次复发

  *上次治疗方案:未治疗  □DDS 单疗  □MDT-MB  □MDT-PB  □其他

  *上次完成治疗日期:        日        *上次临床治愈日期:        

迁入病例填写:    *迁入日期:        日  *原迁出地:                   

重访病例填写:    *   次重访    *重访日期:        

  *上次失访原因:                                             

三、传染源来源

**传染来源:□家内  □家外  □不明

第一传染源  姓名:        *接触频率:□长期同住 □不同住  *接触时间:   月  **麻风型别   

与患者关系: *家内:□配偶 □子  □女  □(外)孙子女 □父母 □(外)祖父母 □兄弟姐妹 □其他血亲

       *家外:□邻居 □远亲 □朋友 □同事    □同学 □其他

第二传染源  姓名:        接触频率:□长期同住 □不同住  接触时间:    月  麻风型别    

与患者关系:  家内:□配偶 □子  □女  □(外)孙子女 □父母 □(外)祖父母 □兄弟姐妹 □其他血亲

       家外:□邻居 □远亲 □朋友 □同事    □同学 □其他

 

四、临床资料

病历书写日期:          病史提供者:□本人 □父母 □其他

**主诉:                                         **就诊次数:  

**现病史:

 

 

 

 

 

 

既往史:

 

 

 

**药物过敏史:

 

 

 

个人史:

 

 

 

婚育史及月经史:

 

 

 

家族史:

 

 

 

五、体格检查

体温(℃):     脉搏(次/分):      呼吸(次/分):     血压(mmHg):   /   

身高(cm):     体重(kg):       发育:□正常 □异常  营养: □良好 □中等 □不良

神志:□清晰 □模糊 □昏睡 □昏迷   体位:□自主 □被动 □强迫 □辗转不安   步态:□稳 □不稳

面容与表情:□急性面容 □慢性病容 □表情痛苦 □忧虑 □恐惧 □安静   查体:□合作 □不合作

  心:□未查 □未见异常 □异常   肺:□未查 □未见异常 □异常   肝:□未查 □未见异常 □异常

  脾:□未查 □未见异常 □异常   眼:□未查 □未见异常 □异常   鼻:□未查 □未见异常 □异常

  口:□未查 □未见异常 □异常  咽喉:□未查 □未见异常 □异常   耳:□未查 □未见异常 □异常

淋巴结:□未查 □未见异常 □异常                男性乳房增大:□未查 □未见异常 □异常

睾丸: 肿大:□无 □有   硬结:□无 □有   触痛:□无 □有   萎缩:□无 □有

其他异常第二性征:□未查 □未见异常 □异常

异常体征描述:

 

 

 

 

麻风病专科检查

(一)皮损

**确诊时皮损:□无皮损  □1块皮损  □2-5块皮损  □>5块皮损

皮损部位

面额

上肢

下肢

胸腹

背部

臀部

会阴

皮损面积

无皮损

<1/8

1/8-1/4

>1/4

皮损性质

浅色斑

色素斑

红斑

斑块

结节

丘疹

水疱

浸润

溃疡

其他

皮损分布及感觉障碍人体图:

**皮损描述:

 

 

(二)神经

**确诊时神经:□无损害   □1条损害   □≥2条损害

损害

耳大神经

眶上神经

尺神经

腓总神经

正中神经

胫神经

桡神经

面神经

粗大

触痛

其他神经:

 

 

 

**眼科检查:

 

右眼

左眼

**手足感觉检查图:

 

 右手掌   左手掌    右足底   左足底

 

  □视力正常

  □视力减退

  □视力严重减退

  □失明

  □视力正常

  □视力减退

  □视力严重减退

  □失明

 

  □无  □有

  □无  □有

 

  □无  □有

  □无  □有

自发性眨眼

  □无  □有

  □无  □有

**神经功能检查:

损害

感觉丧失

运动功能丧失

尺N4点

正中N6点

足底10点

轻闭睑裂

小指内收

拇指对掌

腕背屈

足背屈

状态

月数

  浅表感觉丧失状态:填消失的点数;月数:填感觉消失的月数。   睑裂:填轻闭眼时上下眼睑的间隙(毫米数)  

    手和足运动功能丧失填写代表:S=正常,R=抗阻力减弱,M=运动范围减弱,P=瘫痪

*神经炎发生日期:                    *神经炎确诊日期:        

检查评价:

 

 

 

(三)反应

**确诊时反应:□无反应   □I型反应   □II型反应   □混合型反应

*反应发生日期:                       *反应确诊日期:        

I型反应

II型反应

皮损发红浸润

神经炎

ENL

淋巴结炎

关节炎

神经炎

不适

发热

浮肿

睾丸附睾炎

虹膜睫状体炎

*反应描述:

 

 

 

 

(四)畸残

**确诊时畸残:□无畸残   □1级畸残   □2级畸残   □其他

级别

其他

症 状

症 状

症 状

0

正 常

正 常

正 常

脱眉

□全脱

□半脱

 

面瘫

□单侧

□双侧

 

□鞍鼻

 

□其他

 溃疡

1

角膜感觉障碍

保护性感觉障碍

保护性感觉障碍

2

兔眼

爪形手

垂足

睑外翻

猿手

皮肤皲裂、伤口

倒睫

垂腕

单纯性足底溃疡

暴露性角膜炎

皮肤角化皲裂伤口

复杂性足底溃疡

虹膜睫状体炎

手掌溃疡

爪形趾、马蹄足

视力减退

关节强直

足(趾)短缩或缺失

失明

手(指)短缩或缺失

截肢

EHF

―――――

 

 

―――――

 

 

―――――

 

 

   

 

六、实验室检查

(一)查菌

**确诊时查菌: □阳性  □阴性  □未查              查菌日期:        

*查菌单位性质:□基层医疗单位   □综合医院皮肤科   □综合医院其他科   □其他单位

       □麻防业务负责单位 (*具体为:□皮肤病防治机构  □疾病预防控制中心  □麻风病院村

            □地方病、慢性病、寄生虫病防治机构    □综合性医疗机构   □其他)

部位

眶上

耳垂

下颌

皮损

BI

MI

结果

(二)病理

**确诊时病理:□符合麻风病诊断 □结合临床 □不符合麻风病诊断 □已送检,结果未出 □未查

取材日期:        日    取材部位:           抗酸杆菌检查:       

检查单位性质:□基层医疗单位   □综合医院皮肤科   □综合医院其他科   □其他单位

       □麻防业务负责单位 (具体为:□皮肤病防治机构  □疾病预防控制中心  □麻风病院村

          □地方病、慢性病、寄生虫病防治机构    □综合性医疗机构   □其他)

病理描述:

 

 

 

是否送耐药监测:□是  □否

(三)其他实验室检查

血常规:□未做 □未见异常 □异常  尿常规:□未做 □未见异常 □异常  粪常规:□未做 □未见异常 □异常

肝功能:□未做 □未见异常 □异常  肾功能:□未做 □未见异常 □异常  其 他:□未做 □未见异常 □异常

异常描述:

 

 

七、病例诊断与分类

**病例分类:□临床诊断病例  □实验室诊断病例   **五级分类:□I   □TT  □BT  □BB  □BL  □LL

**治疗分型:□MB       □PB

八、治疗情况

(一)抗麻风治疗

**治疗情况:未治疗   □开始治疗   □完成治疗后   □中断治疗后(后两项仅限重访迁入时填写)

**治疗方案:未治疗   □DDS 单疗   □MDT-MB   □MDT-PB   □其他MDT   □其他

*开始治疗时间:        日    治疗地点:□院内  □院外

*治疗说明:

 

 

(二)神经炎治疗

*开始治疗时间:        

*第一治疗药物: □糖皮质激素  □雷公藤  □沙利度胺  □氯法齐明  □其他

第二治疗药物: □糖皮质激素  □雷公藤  □沙利度胺  □氯法齐明  □其他

第三治疗药物: □糖皮质激素  □雷公藤  □沙利度胺  □氯法齐明  □其他

*治疗说明:

 

 

(三)反应治疗

*开始治疗时间:        

*第一治疗药物: □糖皮质激素  □雷公藤  □沙利度胺  □氯法齐明  □其他

第二治疗药物: □糖皮质激素  □雷公藤  □沙利度胺  □氯法齐明  □其他

第三治疗药物: □糖皮质激素  □雷公藤  □沙利度胺  □氯法齐明  □其他

*治疗说明:

 

 

九、畸残预防

防护措施: □自我护理培训  □防护用具包   □换药敷料包   □防护鞋   □护目镜   □拐杖

     □轮椅      □假肢      □康复训练服务  □手术治疗  □其它

发防护鞋日期:        日    发防护鞋双数:    

安装假肢需求:□左大腿 □左小腿 □右大腿 □右小腿  维修假肢需求:□左大腿 □左小腿 □右大腿 □右小腿

手术

需求

兔眼

睑外翻

白内障

面瘫

爪形手

猿手

垂腕

垂足

截肢

溃疡清创

方案说明:

 

 

十、病程记录

                                         医师签名:        

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